Судье_________ Ленинскогорайонного суда ЕАО

(указать Ф.И.О.)

от _____________________________

(Ф.И.О., адрес, телефон заявителя)

Заявление

о возврате госпошлины

В связи с тем, что судом вынесено определение об оставлении моего искового заявления без рассмотрения, прошу суд выдать мне справку о возврате госпошлины.

«_____»__________20 г. подпись________________